Doenças psiquiátricas que podem confundir-se com quadros depressivos
Ansiedade fóbica
Se uma palavra define este distúrbio, será medo.
O indivíduo que sofre de fobia pode ter medo de situações, ambientes, objectos, animais e até de si próprio. E é precisamente este temor que domina a sua vida psíquica. O tipo de ansiedade fóbica que mais parcialmente se pode confundir com uma depressão é a agorafobia.
Chama-se agorafobia o medo irracional que sente o indivíduo ao encontrar-se em situações ou em locais onde dificilmente possa ser auxiliado em caso de incapacitação repentina. Frequentemente, o indivíduo padecendo este mal evitará as aglomerações, as povoações e cidades afastadas do domicílio habitual, os lugares fechados e as alturas. Este medo irracional restringe progressivamente as actividades do indivíduo até provocar uma autêntica incapacidade social e profissional.
Na origem das agorafobias quase sempre se podem encontrar crises de angústia (denominadas também crises de pânico), mais ou menos frequentes e mais ou menos intensas, desencadeando a tendência a evitar supostos riscos.
Geralmente, a história do distúrbio passa pelas seis etapas seguintes:
1) Aparecem sintomas isolados de angústia que não chegam a provocar uma verdadeira crise. Estes sintomas quase sempre passam despercebidos, designando-se por enjoos, lipotimias (diminuição da tensão arterial), crises taquicárdicas, etc.
2) Nesta etapa já há verdadeiras crises de pânico. O paciente é presa de palpitações, sensações de afogamento, enjoos, tremuras, mudanças de temperatura, dores abdollÚnais, cólicas e suores. Além disso, 'vive a crise com uma sensação de morte iminente - que amiúde o leva aos serviços de urgência - e/ou medo ao descontrolo.
3) Na origem da crise, o indivíduo tem um medo exagerado de adoecer que se denomina hipocondria. São frequentes os receios de doenças cancerosas, cardiovasculares e, sobretudo, o de sofrer uma doença orgânica «que os médicos não sabem detectar», apesar dos resultados negativos de análises e observações.
Quando o paciente se encontra nesta etapa, inicia-se a peregrinação por consultórios de especialistas de todo o género que só confirmam a ausência de uma doença orgânica.
4) Começam as fobias limitadas. Evitam-se os lugares e as situações onde apareceram as crises de pânico. Se a crise teve lugar num autocarro, o paciente evita este tipo de transporte e,. por extensão, outros transportes públicos. Se se iniciou numa auto-estrada, evita conduzir neste tipo de vias.
5) Já instalada a agorafobia, o paciente evita lugares onde é possível apresentar-se a crise e se possa sentir só, desamparado ou sem possibilidades de «fuga».
6) Apresenta-se uma depressão secundária ou depressão por desmoralização. Depois da crise de pânico e das subsequentes limitações, o paciente acha que «isto não é vida» e, logicamente, deprime-se. Este mal-estar pode parecer uma depressão maior, mas quase nunca apresenta as características de uma depressão endógena.
Quadro 15
Etapas da ansiedade fóbica |
Sintomas isolados de pânico |
Crise de pânico |
Hipocondria |
Fobias limitadas |
Agorafobia |
Depressão secundária |
O tempo que um paciente demora a passar por estas etapas é muito variável. Às vezes passam-se anos sem que o paciente se deprima. Noutros, a depressão apresenta-se poucos dias depois das primeiras crises de angústia. E há outros em que nunca na vida se deprimem. De qualquer forma, é vulgar alguns pacientes pedirem ajuda quando já estão deprimidos, o que pode provocar uma confusão no diagnóstico.
Identificar as origens desta depressão secundária é importante para o tratamento, pois os que a sofrem beneficiam com anti-depressivos em doses menores que as precisas para tratar os distúrbios depressivos primários. Além disso, a psicoterapia individual pode ser de grande ajuda.
Ansiedade generalizada
O principal sintoma deste mal-estar é uma ansiedade persistente não durando menos de um mês. As suas manifestações variam de um indivíduo para outro, mas são típicas a inquietação motora, a expectação agressiva (tensão ou medo que suceda algo mau), a hipervigilância, a insónia (dificuldade para conciliar o sono) e a preocupação por acontecimentos futuros. Os seus pacientes costumam definir-se como ansiosos, tensos ou inquietos.
Distúrbio obsessivo-compulsivo
As obsessões são aqueles pensamentos, imagens ou impulsos que de forma repetida e persistente acodem ao pensamento, mesmo quando o indivíduo os reconhece absurdos e pretende evitá-los.
Exemplos típicos: pensar no contágio microbiano depois de agarrar um telefone, o fecho de uma porta ou apertar a mão de alguém; duvidar de que as luzes, o gás ou o forno estejam apagados após haver feito comprovações prévias.
A compulsão é uma conduta repetitiva e estereotipada que por vezes não tem nenhuma finalidade, mas que, não se reiterando, pode gerar uma grande ansiedade. Exemplos: «se não acendo o isqueiro três vezes antes de acender o cigarro pode-me acontecer alguma desgraça», ou os rituais intermináveis de limpeza pessoal ou do lar.
Quadro 16
Diagóstico diferencial face à ansiedade e seus estados clínicos |
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Ansiedade |
Depressão |
Crise de ansiedade |
Humor depressivo |
Ansiedade situacional |
Mudanças ao longo do dia do estado de espírito (pior pela manhã, melhor pela tarde) |
Antecedentes de «neuroticismo» na infância e na adolescência (conflitos pessoais, desadaptação) ou indícios de personalidade neurótica |
Ideias de suicídio |
Facilidade de resposta fisiológica periférica (vegetativa) |
Inibição, atraso ou bloqueio psicomotor |
Agorafobia (outras fobias) |
Pensamento circular, ruminações |
Começa antes dos 30 anos |
Diminuição de apetite e de peso |
Dificuldade para conciliar o sono (insónia primária) |
Diminuição da líbido |
Conteúdos do sonho angustiosos, complicados |
Começa depois dos 30 anos |
Carácter mais permanente ou crítico da sintomatologia |
Despertar antes do habitual (insónia terciária) |
Piores prognósticos a longo prazo e maior atitude refractária |
Conteúdos do sonho tristes, fúnebres (disparates), recordação de defuntos ou da infância |
Vivências de incerteza |
Carácter mais fásico ou curvilíneo da sintomatologia |
Projecção para o futuro |
Melhores prognósticos a longo prazo e maior maneabilidade |
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Vivências de abatimento |
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Dependência do passado, relacionado com «a perda de ... » |
A maioria dos obsessivos-compulsivos apresentam sintomas depressivos. Tal se explica pelas grandes servidões criadas pelo distúrbio obsessivo, mas também porque pode haver uma relação biológica e hereditária entre ambos os padecimentos.
Quando um indivíduo sofre uma depressão secundária em relação com um distúrbio obsessivo, ou quando há claros antecedentes deste, é aconselhável tratá-lo com clomipramina ou algum outro anti-depressivo de acção preferentemente serotoninérgica.
Histeria
Na neurose histérica predominam os sintomas físicos (dores de cabeça, paralisia, instabilidade, cegueira), a partir dos quais o paciente obtém um benefício secundário. A estrutura da personalidade quase sempre demonstra psicoplasticidade (capacidade teatral), mitomania, capacidade para seduzir (acompanhada de frigidez) e o que os clássicos franceses chamaram uma belle indijJérence, quer dizer, uma distância emocional incongruente com o que se diz.
Muitos destes pacientes afirmam estar deprimidos, mas o que acontece é que não têm capacidade para resolver problema algum. Devido à sua teatralidade provocam, em certas ocasiões, diagnósticos erróneos. Quando se lhes ministram anti-depressivos, não obtêm benefício algum, mas sim muitas moléstias.
Esquizofrenia
Uma vez desaparecida a crise esquizofrénica aguda, caracterizada por ideias delirantes, alucinações e pensamentos incongruentes, em 50 % dos pacientes aparecem sintomas depressivos. E por essa razão se queixam de astenia (falta de energia), apatia, falta de interesse e incapacidade para tomar iniciativas. Estes sintomas podem considerar-se normais quando se está tratando uma esquizofrenia. A sua duração é variável, mas na maioria dos casos prolonga-se durante vários meses.
Este quadro, chamado de astenia-passividade, apresenta um traço diferencial. O estado de espírito do paciente não é na realidade triste, mas vazio. O doente não se queixa de ideação pessimista ou de ruminar ideias de forma depressiva, mas de «não ter ideias» ou de «não ter nada que dizer».
Nestes casos não demonstrou ser eficaz nem trazer vantagens particulares a associação de anti-depressivos com o tratamento antipsicótico.
Em contrapartida, parece que cerca de 6 % dos pacientes esquizofrénicos desenvolvem uma depressão maior com anorexia, insónia secundária, ideias depressivas, etc. Então está indicado o tratamento com anti-depressivos nas doses habituais, mas prestando muita atenção à possível reactivação do processo esquizofrénico.
Durante alguns anos pretendeu-se ver nesta «sintomatologia depressiva» um indicador de bom prognóstico para a esquizofrenia. Infelizmente, a suspeita não foi totalmente confirmada.
Mas talvez o aspecto mais importante do diagnóstico diferencial esquizofrenia-depressão esteja na facilidade com que alguns sintomas de deterioração psicótica ou alguns outros provocados por fármacos, podem confundir-se com estados depressivos.
É necessário, pois, não confundir a acinesia (falta de movimentos) induzida mediante fármacos antipsicóticos - que provavelmente melhorará com antiparkinsonianos - com um distúrbio depressivo.